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As lesões pré-malignas do cólon se apresentam como saliências que se formam no revestimento interno (mucosa) do intestino grosso. Elas podem assumir um aspecto de pólipo (pequena protuberância parecendo um cogumelo), ou serem discretamente elevadas, ou mesmo planas. A maioria dos pólipos e outras lesões pré-malignas do cólon apresentam-se como benignos ao diagnóstico e não oferecem risco à saúde, porém algumas delas podem evoluir para câncer de cólon.

Fatores de Risco 

Qualquer indivíduo pode desenvolver pólipos e outras lesões pré-malignas do cólon mas pessoas com mais de 50 anos fazem parte do grupo de risco.  Outros fatores de risco são:

  • presença de doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa e doença de Crohn)
  • tabaco e consumo excessivo de álcool
  • sobrepeso, obesidade
  • dieta pobre em fibras
  • diabetes tipo II descompensada
  • familiares com pólipos ou câncer de colon
  • sindromes hereditárias – poliposes, síndrome de Lynch, etc.

Sinais e Sintomas

A presença de lesões pequenas (menores que 1cm) não traz sintomas para o paciente, mas lesões maiores podem evoluir para o aparecimento de:

  • Sangramento nas fezes
  • Muco nas fezes
  • Alteração da coloração das fezes
  • Alteração do hábito intestinal

Aspecto

Lesão Elevada, Plana, Plano-elevada – Tais lesões (aqui não mais chamadas de pólipos) têm aparência achatada e podem crescer lateralmente, eventualmente por vários centímetros.  Quando ultrapassam 1cm de extensão são denominados de lesões de espalhamento lateral (Lateral Spreading TumorsLST).  As lesões planas, ou seja praticamente sem saliência, são as mais difíceis de serem detectadas. As lesões elevadas, planas e plano-elevadas em geral apresentam risco de câncer.

Lesão Pediculada (ou lesão polipóide, ou pólipo propriamente dito) – os pólipos pediculados representam o achado típico e clássico das lesões pré-malignas do cólon. São as mais fáceis de serem detectadas. Eles crescem e assumem um aspecto de cogumelo, sendo sustentados por uma haste (ou pedículo). Esses pólipos apresentam uma base (área de contato com a mucosa) e um pedículo (área de sustentação, contendo vasos sanguíneos e linfáticos).  Esse pedículo pode ser estreito ou espesso, curto ou longo. Os pedículos curtos e espessos são também chamados semi ou pseudopediculados. Isso tem importância na técnica de retirada do pólipo. Quanto mais curto e mais espesso o pedículo, mais tecnicamente difícil a sua retirada.

Tipos e risco de malignidade

As lesões elevadas, planas, plano-elevadas ou pólipoides quando removidos ou submetidos a biópsia são analisados microscopicamente (exame anatomopatológico) para se definir o tipo e risco de malignidade.

Adenomatosos: correspondem a aproximadamente dois terços dos pólipos. Poucos se tornam malignos, por outro lado a maioria dos pólipos malignos são adenomatosos.  Eles se dividem ainda em tubulares, túbulo-vilosos e vilosos.

Hiperplásicos: são pequenas saliências planas de até 5mm, esbranquiçadas, comumente localizadas na parte baixa do intestino grosso (reto e sigmoide). Não apresentam risco de malignidade. 

Serráteis: apresentam semelhância com os hiperplásicos, são caracterizadas como de aspecto plano, tendem a serem maiores que 5mm, porém comumente localizados na parte alta do intestino grosso (ceco, ascendente, transverso). Essas lesões apresentam risco de malignidade e devem ser removidas.

Hamartomas: são lesões pouco frequentes, mais comuns em jovens. Apresentam-se como pediculadas, por vezes volumosas e sangram com frequência por serem bastante vascularizados. Não apresentam risco de malignidade.

Displasia: o termo displasia se refere a alterações celulares maiores ou menores que refletem um desarranjo da arquitetura celular original.  Esse é um indício que está havendo um processo celular propício para malignidade. Displasia de Alto Grau seria o grau mais próximo para a malignidade de uma lesão. A displasia de alto grau na prática significa câncer superficial, ou seja restrita apenas à superfície da lesão, sem estar aderida ao plano profundo. As lesões que possuem apenas displasia de alto grau são lesões que uma vez completamente removidas (habitualmente por colonoscopia), são consideradas como tratadas.

Pólipo maligno: pólipo maligno é o termo para designar uma lesão elevada, plana, plano-elevada ou pólipoide com focos de câncer, podendo este ser superficial (displasia de alto grau) ou invasor. Usualmente são lesões adenomatosas ou serrateis maiores que 1cm. A amostragem celular de uma lesão é micrométrica ou milimétrica, e como as lesões maiores apresentam uma superfície acima de 1 cm, podemos encontrar múltiplas áreas afetadas de forma diferente. Em uma mesma lesão podemos encontrar em sua superfície focos de ausência de displasia, focos de displasia de alto grau e focos de câncer invasor. O pólipo maligno é o assunto de maior controvérsia hoje entre especialistas, pois em boa parte dos casos o tratamento pode ser feito por colonoscopia, sem a necessidade de cirurgia (remoção do cólon). Pólipos malignos com aspecto de câncer invasor são habitualmente ulceradas, com áreas de depressão, sangrantes, com áreas de necrose focal e aderidas ao plano profundo. Essas lesões, por sua vez, são tratadas por cirurgia (remoção do cólon).

Diagnóstico/detecção/prevenção

A colonoscopia é o melhor e mais difundido método de detecção das lesões elevadas, planas, plano-elevadas ou pólipoides. Ela consiste da inserção de um tubo flexível (endoscópio) que progride a partir do ânus até o ceco, em que é possível ver o colon em sua integridade. Como vantagem permite a visualização de lesões mínimas, ou mesmo planas, e permite biópsias e/ou tratamento por remoção endoscópica. Como desvantagem necessita de anestesia (sedação), preparo do intestino e a inserção de um aparelho endoscópio por todo o colon. A colografia por tomografia computadorizada “TC” (ou colonoscopia virtual) é um outro método útil para detecção para pacientes que não podem ou quando não é possível tecnicamente realizar a colonoscopia. A sua desvantagem é a necessidade de preparo do intestino e a impossibilidade de realizar biópsias. A retossigmoidoscopia consiste da abordagem endoscópica de apenas da parte do colon baixo (reto e sigmoide), onde concentram-se 60-70% dos casos de câncer de cólon.

O exame de sangue oculto nas fezes permite a detecção de sangramento mínimo, imperceptível no tubo digestivo. Embora seja muito útil e o menos agressivo dos métodos de prevenção de câncer, ele é muito limitado para a detecção de pólipos menores, que não se manifestam por sangramento.

Quanto antes as lesões pré-malignas ou o tumor é removido menor a chance de se tornarem malignos e invasivos, por isso a importância do check up para prevenção do câncer de colon e reto (retossigmoidoscopia ou colonoscopia ou colografia por TC ou exame de sangue oculto nas fezes, dependendo do caso). A sua periodicidade deve ser recomendada pelo profissional especialista dependendo dos antecedentes, da qualidade do preparo do intestino e dos achados no exame. Existem hoje recomendações de sociedades médicas (publicações) as quais orientam médicos e pacientes sobre como proceder de acordo com os achados dos exames.

O check up deve ser feito por todas pessoas acima de 50 anos. Na presença de fatores de risco, como histórico familiar, essa indicação pode ser adiantada. Procure um médico especialista sempre na presença de:

  • Dor abdominal
  • Sangue nas fezes, mesmo desconfiando da existência de hemorróidas
  • Mudança nos hábitos intestinais por mais de uma semana

Tratamento

A maioria das lesões elevadas, planas, plano-elevadas ou pólipoides de cólon podem ser tratados por remoção por colonoscopia. A remoção consiste de uma “raspagem” da superfície mucosa intestinal por meio de instrumental especifico inserido no canal de trabalho do endoscópio. A remoção deve ser completa. Hoje com os avanços em técnicas endoscópicas é possível a retirada de lesões que antes iriam para cirurgia. Para lesões com suspeita de câncer invasor ou aderidas ao plano profundo a cirurgia com ressecção do segmento intestinal afetado deve ser empregada.

Dentre as técnicas de remoção endoscópica temos:

Polipectomia: consiste da remoção de lesões e pólipos de pequena área de implantação na mucosa do cólon.

Mucosectomia: consiste da remoção de lesões e pólipos com área de maior superfície de implantação na mucosa do cólon.  Ela, portanto, envolve uma maior área de ressecção da mucosa. A dissecção submucosa é uma outra técnica da mucosectomia utilizada para os casos mais complexos em que é necessária uma microdissecção dos planos mais profundos para assegurar a remoção completa da lesão.

Após uma remoção bem sucedida, a repetição de uma nova colonoscopia é necessária par averiguar se a lesão desapareceu por completo ou para detecção de novas lesões. Em casos mais complexos (lesões acima de 2cm), estas podem voltar a crescer nas bordas da cicatriz (recidiva), em até 10-15% dos casos. Nesses casos uma nova abordagem endoscópica, ou mesmo cirurgia, pode ser indicada.





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